Blog

Καθώς το νέο στέλεχος κορωνοϊού SARS-CoV2 φαίνεται πως ήρθε για να μείνει, πληθώρα δεδομένων έχουν δώσει φως σε αρκετά σημαντικά σχετικά ζητήματα, όπως η κλινική εικόνα της νόσου (COVID19), οι ευάλωτες ομάδες ασθενών και το γονιδίωμα του ιού. Παράλληλα, η ιατρική έρευνα φαίνεται να αποδίδει καρπούς όσον αφορά στη βέλτιστη αντιμετώπιση της νόσου, συμπεριλαμβανομένων υποψήφιων φαρμάκων, ενώ τα (ατομικά) μέτρα πρόληψης μετάδοσης είναι πλέον καθορισμένα. Οι προηγούμενες επιδημίες νόσου SARS και MERS, συνέβαλαν στη δημιουργία ικανής υποδομής και γνώσης, καθώς και στην προαγωγή κατάλληλης εκπαίδευσης επαγγελματιών υγείας, ώστε να εντοπισθεί και να αντιμετωπισθεί κατάλληλα ένα επόμενο κρούσμα (όπως το παρόν).

Ωστόσο, ο ιός προσβάλλει ολοένα και περισσότερες χώρες ανά το παγκόσμιο και όπως σε κάθε νεοεμφανιζόμενη επιδημία, παραμένουν σημαντικά ερωτήματα αναπάντητα για τη Δημόσια Υγεία. Ποια είναι αυτά τα ερωτήματα και ποια είναι τα μέχρι στιγμής δεδομένα;

Η αλλαγή των καιρικών συνθηκών, θα επηρεάσει τη μετάδοση και την πορεία της επιδημίας;

Η επίδραση του κλίματος στη μετάδοση ιογενών λοιμώξεων του αναπνευστικού έχει περίπλοκο και συχνά, απρόβλεπτο χαρακτήρα [Dowel, Ho. Lancet Infect Dis 2004]. Οι βασικοί παράγοντες που καθορίζουν την ευκολία μετάδοσης και δημιουργίας νόσου το χειμώνα είναι: θερμοκρασία, υγρασία, κοινωνικές συνήθειες και το ανθρώπινο ανοσοποιητικό σύστημα.

Ο ιός μεταδίδεται κυρίως με αναπνευστικά σταγονίδια. Ως εκ τούτου, η αύξηση της θερμοκρασίας πιθανά θα περιορίσει την ευχέρεια μετάδοσης των σταγονιδίων αυτών, καθώς θα ξηραίνονται ταχύτερα. Παρόλ’αυτά, η υγρασία φαίνεται να ευνοεί τη μετάδοση σταγονιδίων. Το θερμό κλίμα μειώνει τις πιθανότητες μετάδοσης μέσω στενής επαφής, καθώς αλλάζουν αρκετές συνθήκες που άλλοτε θα οδηγούσαν σε συγχρωτισμό (όπως οι θερινές διακοπές σε σχολεία, πανεπιστήμια, κτλ). Τέλος, όσον αφορά στις αλλαγές στο ανοσοποιητικό σύστημα, δύο ορμόνες, η μελατονίνη που επηρεάζεται από τον κιρκάδιο ρυθμό και τον κύκλο του φωτός, και η βιταμίνη-D η παραγωγή της οποίας επηρεάζεται από το βαθμό έκθεσης σε υπεριώδη ακτινοβολία, φαίνεται να επηρεάζουν τη φυσιολογική απόκριση του ανοσοποιητικού συστήματος των θηλαστικών, καθιστώντας τα πιο ευάλωτα στη διάρκεια περιόδων μειωμένης ηλιοφάνειας [Dowell. Emerg Infect Dis 2001; Abhimanyu, Coussens. Photochem Photobiol Sci 2017].

Πόσο αποτελεσματικά είναι τα μέτρα απομόνωσης στη μακροχρόνια μετάδοση του ιού (όπως παύση κοινωνικών εκδηλώσεων, περιορισμός κοινωνικών συναθροίσεων, κλείσιμο σχολείων και άλλων χώρων);

Η άμεση εφαρμογή μέτρων δημόσιας υγείας για περιορισμό της μετάδοσης, όπως αυτό-απομόνωση ομάδων (η λεγόμενη «καραντίνα») και η απαγόρευση ή σύσταση περιορισμού κοινωνικών συναθροίσεων (όπως κλείσιμο σχολείων, θεάτρων), όντως μειώνουν την ταχύτητα μετάδοσης του ιού σε ένα κοινωνικό σύνολο [Markel, Lipman, Alexander Navarro. JAMA 2007]. Στοιχεία υποστηρίζουν ότι ο κοινωνικός περιορισμός στην Κίνα οδήγησε σε μείωση της μετάδοσης.

Ένα άλλο θέμα είναι η επιδημική καμπύλη: η μείωση της μετάδοσης, οδηγεί όντως σε μείωση νέων κρουσμάτων, οδηγώντας σταδιακά σε ελάττωση της κλιμακούμενης επιδημικής καμπύλης μετά την αρχική κορύφωση. Το ζήτημα στην περίπτωση αυτή είναι η χρονική διάρκεια της επιδημίας: αδυναμία πλήρους περιορισμού της επιδημίας (πχ. συνεχιζόμενη χαμηλού βαθμού μετάδοση), θα οδηγήσει σε μία παρατεταμένη καμπύλη επιδημίας, υποδεικνύοντας και πάλι αδυναμία περιορισμού της επιδημίας [Hatchett, Mecher, Lipsitch. PNAS 2007]. Αυτό είναι δύσκολο έως αδύνατον να προβλεφθεί στην παρούσα επιδημία από SARS-CoV2, ειδικά δεδομένης της συνεχιζόμενης μετάδοσης του ιού σε όλο και περισσότερες γεωγραφικής περιοχές. Ωστόσο, η εφαρμογή αυτών των μέτρων, αναμφισβήτητα θα μειώσει το ύψος της «κορυφής» της επιδημικής καμπύλης, δίνοντας έτσι το χρονικό περιθώριο για εφαρμογή αποτελεσματικών μέτρων πρόληψης και αντιμετώπισης της λοίμωξης (πχ.ανεύρεση κατάλληλης θεραπείας) αλλά και για αποσυμφόρηση των υγειονομικών υπηρεσιών από συσσώρευση κρουσμάτων.

Επιπλέον παράγοντες που επηρεάζουν την αποτελεσματικότητα της εφαρμογής τέτοιων μέτρων είναι, η ταχύτητα και αμεσότητα εφαρμογής τους, το ποσοστό συμμόρφωσης του πληθυσμού μ’αυτά, καθώς και η ευκολία μετάδοσης του ιού από άτομο σε άτομο (μολυσματικότητα) [Ahmed, Zviedrite, Uzicanin. BMC Public Health. 2018].

– Υπάρχει μετάδοση του ιού κατά την ασυμπτωματική/προσυμπτωματική περίοδο;

Αν και δύσκολο να μελετηθεί επαρκώς και οι αναφορές περιστατικών είναι μεμονωμένες, φαίνεται πως υπάρχει μετάδοση και κατά την προσυμπτωματική περίοδο (δηλ. κάποιες ημέρες προ της έναρξης συμπτωμάτων) [Pan et al. Lancet Infect Dis 2020; Tong et al. Emerg Infect Dis 2020].

Σημαντική συνέπεια αυτού, είναι η μη-αποτελεσματικότητα ελέγχου (screening) των ταξιδιωτών: μαθηματικά μοντέλα εκτιμούν ότι ο έλεγχος των ταξιδιωτών θα χάσει έως και 50% των προσβεβλημένων, κυρίως λόγω της μετάδοσης κατά την προσυμπτωματική περίοδο [Gostic et al. Elife 2020]. Σημειωτέον ότι η μετάδοση κατά την προσυμπτωματική περίοδο είναι φαινόμενο που παρατηρείται και σε άλλες ιογενείς λοιμώξεις που μεταδίδονται μέσω σωματιδίων, όπως η γρίπη [Suess et al. PLos One 2012; Ng et al. Pediatr Infect Dis J 2016].

Αυτό όμως που είναι γνωστό και τεκμηριωμένο, είναι η θετικοποίηση δειγμάτων αναπνευστικού σε συμπτωματικό άτομο με λοίμωξη από SARS-CoV2 και συχνά σε υψηλές συγκεντρώσεις στα αρχικά στάδια της συμπτωματικής νόσου [Li et al. New Eng J Med 2020; Wang et al. JAMA 2020; Kim et al. J Korean Med Sci 2020].

– Έχει θέση ο εργαστηριακός έλεγχος ασυμπτωματικού ατόμου;

Οι διεθνείς οδηγίες συνιστούν άμεσο εργαστηριακό έλεγχο μόνο ύποπτου κρούσματος, άρα μόνο σε συμπτωματικά άτομα [https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-criteria.html]. Σε περίπτωση έκθεσης, εκτιμάται ο κίνδυνος έκθεσης (risk assessment and management) και εφαρμόζονται ανάλογα μέτρα (πχ.απομόνωση/περιορισμός για 14 ημέρες) – εργαστηριακός έλεγχος συνιστάται μόνο σε περίπτωση εμφάνισης συμπτωμάτων. Παρομοίως, δεν συνιστάται εργαστηριακός έλεγχος σε άτομο που ήρθε σε επαφή με ασυμπτωματικό άτομο το οποίο έχει ιστορικό πιθανής έκθεσης στον SARS-CoV2 [https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/php/risk-assessment.html].

– Η νόσηση επιφέρει χρόνια ανοσία;

Ο βαθμός και διάρκεια ανοσίας μετά από προσβολή σε κορωνοϊό γενικά ποικίλει, αναλόγως του στελέχους και της βαρύτητας της κλινικής εικόνας [Alshukairi et al. Emerg Infect Dis 2016]. Παρόλο που τα δεδομένα είναι πρώιμα, η νόσηση από SARS-CoV2 επιφέρει κάποιου βαθμού ανοσία διάρκειας τουλάχιστον ημερών ή και εβδομάδων [Thevarajan et al. medRxiv preprint 2020].

Μία πρόσφατη περιγραφή περίπτωσης γυναίκας που νόσησε δεύτερη φορά αμέσως μετά την ανάρρωσή της, μάλλον πρόκειται για  ατελώς θεραπευθέν πρώτο επεισόδιο λοίμωξης και όχι δεύτερο επεισόδιο νόσησης [https://www.nytimes.com/2020/02/29/health/coronavirus-reinfection.html].

Προηγούμενη έρευνα στα στελέχη κορωνοϊών που προκαλούν τα κλινικά σύνδρομα SARS και MERS, δείχνουν παρόμοιου χαρακτήρα κυτταρική και χυμική ανοσολογική αντίδραση στη λοίμωξη COVID19 [Prompetchara, Ketloy, Palaga. Asian Pac J Allergy Immunol 2020]. Έχουν αναγνωρισθεί πολλαπλοί πιθανοί στόχοι για ένα ενδεχόμενο εμβόλιο, ενώ οι κοινές αυτές παρατηρήσεις μεταξύ των διαφορετικών κορωνοϊών μπορούν να δώσουν φως στην παραγωγή αποτελεσματικού εμβολίου, στην οποία διαδικασία έχουν εμπλακεί έως τώρα περισσότερες από 40 εταιρείες βιοϊατρικής και φαρμακευτικής έρευνας.

– Υπάρχει μετάδοση του ιού κατά την περίοδο ανάρρωσης;

Περιορισμένες σειρές δείχνουν ότι κάποιοι ασθενείς παραμένουν θετικοί σε έλεγχο γενετικού υλικού (RT-PCR) στο ανώτερο αναπνευστικό, ακόμα και μετά την ανάρρωσή τους. Αυτό υποδηλώνει ότι κάποιοι παραμένουν ασυμπτωματικοί φορείς του ιού, ωστόσο, δεν έχει τεκμηριωθεί κατά πόσο μπορούν να μεταδώσουν τον ιό [Lan et al. JAMA 2020; Zhang et al. Emerg Microbes Infect 2020]. Μάλιστα, μία μελέτη απομόνωσε γενετικό υλικό του ιού στα κόπρανα ακόμα και σε ασθενείς με αρνητικά δείγματα από το ανώτερο αναπνευστικό, υποδηλώνοντας πιθανή μετάδοση και μέσω του πεπτικού [Zhang et al. Emerg Microbes Infect 2020]. Πιθανή επιβεβαίωση των παραπάνω, θα έχει σημαντικές επιπτώσεις στα συνιστώμενα μέτρα πρόληψης μετάδοσης της νόσου σε ασθενείς με πρόσφατη νόσο, αλλά μέχρι σήμερα θεωρείται ότι η κύρια οδός μετάδοσης είναι μέσω σταγονιδίων του αναπνευστικού.

– Πόσο εύκολα μεταδίδουν τον ιό τα προσβεβλημένα παιδιά;

Η συντριπτική πλειοψηφία των δηλωθέντων περιστατικών έως τώρα είναι ενήλικες. Ωστόσο κλινικά δεδομένα δείχνουν ότι τα παιδιά μεταδίδουν ικανά τον ιό και μάλιστα έως και 22 ημέρες μετά τη νόσηση [Jiehao et al. Clin Infect Dis 2020; Kam et al. Clin Infect Dis 2020]. Επιπλέον, σε μικρές σειρές που έχουν δημοσιευθεί, απομονώθηκε RNA του ιού και στα κόπρανα, υποδηλώνοντας δυνητική μετάδοση και από άλλες οδούς, όπως το πεπτικό [Jiehao et al. Clin Infect Dis 2020].

Συμπερασματικά, ενώ τους τελευταίους μήνες η ιατρική κοινότητα έχει απαντήσει αρκετά ερωτήματα, κυρίως όσον αφορά στα κλινικά χαρακτηριστικά των κρουσμάτων και γενετικά χαρακτηριστικά του νέου στελέχους SARS-CoV2, παραμένουν αρκετά αναπάντητα ερωτήματα σχετικά με τη βαρύτητα και τα ιδανικά μέτρα ελέγχου της παγκόσμιας αυτής επιδημίας. Αναμένεται ότι ο εντοπισμός και χαρακτηρισμός νέων περιστατικών, η συνεχιζόμενη πειραματική έρευνα, καθώς και η ανάλυση της αποτελεσματικότητας συγκεκριμένων μέτρων που εφαρμόζονται, θα δώσουν νέα πληροφορία και θα παρέχουν αξιόπιστα δεδομένα για άμεσο και στοχευμένο περιορισμό της επιδημίας.

*Ειδικός Παθολόγος με εξειδίκευση στον Έλεγχο Λοιμώξεων, Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας, Ιατρική Σχολή, Ευρωπαϊκό Πανεπιστήμιο Κύπρου

**Αναπληρωτής Καθηγητής Επιδημιολογίας – Προληπτικής Ιατρικής, Εργαστήριο Υγιεινής Επιδημιολογίας και Ιατρικής Στατιστικής, Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών